Hace tiempo que este tema me interesa ya que desconozco lo que puede estar sucediendo en mi país donde se utiliza una guía de tratamiento sindrómico y creo que pocas veces se hace diagnóstico etiológico en casos de uretritis (https://www.gub.uy/ministerio-salud-publica/sites/ministerio-salud-publica/files/documentos/noticias/Gu%C3%ADa_ITS_dic2018%20%281%29.pdf)
En agosto de 2022 el Journal of Clinical Microbiology publicó un artículo de Bethany L. Burns y Daniel D. Rhoads: “Meningococcal Urethritis: Old and New”. Ambos autores pertenecen al Departamento de Medicina de Laboratorio de la Cleveland Clinic.
Este artículo es la base para el resumen que sigue ya que este tema me intriga mucho y esta revisión está excelente
Y acá vamos ….
INTRODUCCION
La mayoría de las especies de Neisseria son considerados organismos comensales que se encuentran en el tracto respiratorio superior (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0022283619301895?via%3Dihub). Aunque Neisseria meningitidis suele encontrarse como comensal, también puede causar casos y brotes de meningitis comunitaria, que pueden ser mortales (https://academic.oup.com/cid/article/43/1/49/309696).
En Uruguay se realizó un estudio que estimó que 8% de la población es portadora de N.meninigitidis en la nasofaringe ( https://www.rmu.org.uy/revista/1998v3/art6.pdf)
Por otra parte, Neisseria gonorrhoeae es un patógeno importante y nunca se considera parte del microbioma normal, independientemente de la sintomatología (https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6950a6.htm?s_cid=mm6950a6_w). Este agente causa gonorrea, una infección de transmisión sexual (ITS) capaz de infectar la uretra, el cérvix uterino, el recto y/o la orofaringe. La mayoría de las infecciones por N. gonorrhoeae se manifiestan clínicamente como uretritis en el hombre o cervicitis en la mujer (https://www.publish.csiro.au/sh/SH19061).
A pesar de estas diferencias, actualmente meningococo se reconoce como una causa de uretritis que es clínicamente indistinguible de la uretritis gonocóccica (https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/urethritis-and-cervicitis.htm).
UN POCO DE HISTORIA …
En la bibliografía se han documentado pequeñas series de casos de uretritis meningocócica de forma intermitente desde mediados del siglo XX (https://ajph.aphapublications.org/doi/abs/10.2105/AJPH.32.6.640).
La mayor parte de las investigaciones sobre la uretritis se centraron en los hombres que mantenían relaciones sexuales con hombres (HSH). En un estudio donde se incluyeron 815 HSH, se encontró una frecuencia de N.meningitidis en la uretra (0,7%, 6/815). De los hombres en los que se recuperó N.meningitidis de los cultivos de uretra (n=6), la mayoría (83%, 5/6) presentaban uretritis sintomática (https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/372331). Aunque las tasas de recuperación de N.meningitidis del tracto urogenital fueron bajas, la tasa de portación de N.meningitidis en la orofarínge en este grupo de HSH fue mucho mayor (42,5%, 347/815).
Un estudio publicado en 1980 describió a hombres con presunta gonorrea (n=482) y concluyó que era más probable que N. meningitidis causara gonorrea en hombres homosexuales (13%, 15/114) que en hombres heterosexuales (1%, 4/368) (https://journals.lww.com/stdjournal/citation/1980/04000/isolation_of_neisseria_meningitidis_from.8.aspx ). Este estudio pone de relieve que, aunque N. meningitidis es una causa infrecuente de uretritis en la población general, podría no reconocerse y diagnosticarse erróneamente como infección por N. gonorrhoeae debido a las prácticas de laboratorio de la época.
Los estudios realizados hasta la década de 1990 llegaron a conclusiones similares; la uretritis meningocócica era una entidad infrecuente.
A finales del siglo XX y principios del siglo XXI, la uretritis meningocócica parecía ser una ITS, que afectaba casi exclusivamente a los HSH y que se creía que se transmitía mediante la felación.
Pero las cosas no eran tan así .... las investigaciones continuaron y en la década de 2010, el Programa de Vigilancia de Aislados Gonocóccicos (GISP) del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU. detectó varios grupos con uretritis por meningococo. Afectaron predominantemente a hombres heterosexuales (92 a 99%). Los hombres con uretritis meningocócica fueron sintomáticos (97% a 100%), la mayoría tenían secreción uretral (90%) y muchos presentaban disuria. Estos nuevos hallazgos cuestionaron las conclusiones previas sobre la uretritis meningocócica (https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/wr/mm6521a5.htm).
Se estudiaron para coinfecciones y no se detectó N. gonorrhoeae. Pero un alto número de hombres con uretritis meningocóccica presentaron coinfección con C. trachomatis (15 to 19%), lo cual es similar a la coinfección de gonococo con C. trachomatis (24.2%).
UN NUEVO CLADO
En recientes brotes de uretirits meningocóccica se comenzaron a estudiar las cepas desde el punto de vista genómico y se determinó qué constituyen un nuevo clado. Este clado denominado US_NmUC es no agrupable, lo que significa que carece de cápsula de polisacáridos. La mutación genética que produce que no tengan cápsula también produce la pérdida de la producción de sialilación de lipo-oligosacárido silvestre (LOS). Esto puede mejorar la adherencia a la mucosa y podría contribuir a la capacidad de N. meningitidis para vivir en la uretra (https://www.pnas.org/doi/full/10.1073/pnas.1620971114). Se ha descubierto que los aislados US_NmUC tienen material genético que suele estar presente en N.gonorrhoeae (https://www.pnas.org/doi/full/10.1073/pnas.1620971114).
IMPACTO EN EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
Tradicionalmente, para identificar el gonococo se utilizaba la tinción de Gram en el exudado uretral, pero este método no permite diferenciar entre N. gonorrhoeae y N. meningitidis, ya que ambos aparecen como diplococos Gram negativos. En cultivo, tanto el gonococo como el meningococo son organismos frágiles que crecen en grado variable en medios como el agar chocolate y en agares selectivos como el agar Thayer-Martin. Ambos son oxidasa positivos. Entre los métodos históricos de identificación de aislados se incluyen los perfiles de utilización de azúcar para diferenciar N. meningitidis ( que utiliza la glucosa y la maltosa, pero no la lactosa ni la sacarosa) de N. gonorrhoeae (utiliza solo la glucosa, y no la lactosa, la maltosa ni la sacarosa). Estos métodos, raramente, se utilizan en la actualidad. Algunos aislados de meningococo que producen uretritis han demostrado una pérdida de la capacidad de utilizar la maltosa, por lo que se les podría confundir con los gonococos que, habitualmente, no utilizan este azúcar. Las pruebas bioquímicas, incluida la evaluación de la producción de enzimas, pueden utilizarse para la identificación, pero estas pruebas también presentan limitaciones (https://www.microbiologyresearch.org/content/journal/jmm/10.1099/jmm.0.46108-0).
Cada uno de estos tubos de ensayo contien un carbohidrato específico, único para cada tubo respectivo. Se añadió Neisseria gonorrhoeae a cada tubo, para probar la capacidad del organismo de producir ácido, durante la oxidación de cualquiera de estos carbohidratos. Se puede observar un cambio al color amarillo la parte superior del tubo que contiene glucosa, lo que indica la capacidad de N. gonorrhoeae de oxidar únicamente la glucosa.
En la práctica bacteriológica clínica actual, la espectrometría de masas de desorción por láser asistida por matriz (MALDI-TOF MS) ha demostrado ser un método práctico y preciso para identificar y discriminar N. gonorrhoeae y N.meningitidis; sin embargo, se ha reportado falta de especificidad a la hora de distinguir estas especies de otras, dentro del género Neisseria (https://journals.asm.org/doi/10.1128/jcm.00498-19).
Por otro lado, las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) se han convertido en el principal pilar para la detección de los agentes patógenos que causan uretritis/cervicitis. Los paneles de pruebas moleculares para ITS tienen como objetivo detectar los agentes patógenos más prevalentes, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium y N. gonorrhoeae. Por ejemplo, la PCR de Hologic Aptima (San Diego,CA) dirigida a N.gonorrhoeae ha mostrado reacción cruzada con el clado US_NmUC, pero esta reactividad cruzada no se ha podido reproducir con la PCR de Cepheid GeneXpert (Sunnyvale,CA)(https://journals.asm.org/doi/10.1128/jcm.01699-20). No se ha descrito esta reactividad cruzada con otros sistemas de diagnóstico por PCR pero se desconoce si otros sistemas han sido evaluados en relación a esta reactividad cruzada con US_NmUC. No está claro con qué frecuencia puede producirse una reactividad cruzada en estas pruebas de diagnóstico. Lamentablemente, en la actualidad no se dispone de ninguna prueba molecular, autorizada por FDA, para la detección de la uretritis meningocócica en la práctica clínica.
CONCLUSIONES
Resulta difícil estimar con exactitud cuántos casos de uretritis por meningococo se detectan o pueden ser identificados como N. gonorrhoeae, pero la coincidencia entre la sintomatología y los métodos actuales de detección de los gonococos y los meningococos en los laboratorios puede dar lugar a una infra detección de la prevalencia de la uretritis por meningococo.
En la actualidad, no se utiliza ningún método de diagnóstico molecular rutinario para la detección de uretritis meningocócica.
No hay estudios publicados que describan de forma específica la prevalencia actual de US_NmUC y este clado podría ser caracterizado de forma inespecífica en los estudios de portación de N. meningitidis como "no encapsulado".
Las pautas de tratamiento de los CDC para la uretritis meningocócica son las mismas que para la gonocóccica, aunque la importancia y la evidencia, para tratar a las parejas sexuales de las personas con uretritis meningocóccica, no es clara.
Se han identificado determinantes genéticos de resistencia antibiótica de N. gonorrhoeae, presentes en aislados de N. meningitidis que causan uretritis. Esto sugiere que la amenaza de resistencia a los antimicrobianos identificada en N. gonorrhoeae puede solaparse con la de N. meningitidis.
Aún queda mucho por conocer del papel de N. meningitidis como causa de uretritis. Claramente estamos frente a un desafío diagnóstico. Por ahora, debemos de estar atentos a la identificación de N. meningitidis en los casos de uretritis. Y reportar el evento y/o enviar las cepas a las autoridades competentes de cada país.
Si la quieren leer el artículo completo, acá les dejo el link:
Por otro lado, te recomiendo seguir a Daniel Rhoads en Twitter o X @danrhoads ya que comparte cosas muy interesantes.
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