Hoy hablamos de endocarditis infecciosa. En este cuadro clínico, el foco de infección se encuentra en el árbol vascular. Por ello, la bacteriemia es continua y los hemocultivos detectan la etiología de la endocarditis en la mayoría de los casos, excepto cuando el paciente ha recibido antibióticos previamente o cuando el microorganismo causal no es capaz de crecer en los hemocultivos clásicos. Y ahora vamos a este problema.
En la gran serie de la “International Collaboration on Endocarditis” en la que se incluyeron 2781 pacientes, la endocarditis infecciosa (EI) con hemocultivo negativo representó el 11.1%. Pero, dependiendo del lugar y las técnicas disponibles donde se realizan los estudios, estas pueden trepar hasta 70%. Este hecho es importante ya que la ausencia de diagnóstico microbiológico, puede ser predictor de mortalidad.
Las endocarditis infecciosas con hemocultivo negativo son, mayoritariamente, producto del uso de antibióticos previos. Y esta es una linda respuesta que puedes tener a la mano, cuando te llama un médico clínico a preguntarte por los hemocultivos que vienen dando negativos en un paciente con EI. Es probable que te solicite que incubes las botellas 14 días a ver si recuperas algo, como si tú no supieras de los microorganismos que causan EI. Te dejo un enlace donde hablamos del tiempo de incubación de los hemocultivos (LINK) para que veas que responder a este pedido.
Pero cuidado porque hay agentes etiológicos que son difíciles de recuperar en los hemocultivos clásicos. Hace un tiempo en Instagram les contaba de un caso de endocarditis por Coxiella burnetti (https://www.instagram.com/reel/CigOmI4Db6J/?utm_source=ig_web_copy_link) cuyo diagnóstico fue serológico. Esta es una de las principales etiologías de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos en mi país, Uruguay.
Pero hoy vamos a hablar de un agente raro, que si llegas a colaborar en su diagnóstico, se van a acordar de ti toda la vida….
El trabajo
En 2022 García-Álvarez et al. nos contaron acerca de las características de 21 casos de EI causadas por Bartonella spp., una causa muy poco frecuente de endocarditis infecciosa con hemocultivos negativos.
Bartonella spp. son bacilos Gram negativos pleomórficos, pequeños, fastidiosos e intracelulares. El género cuenta con más de 45 especies y más de 7 causan infecciones en humanos: B.henselae, B.bacilliformis, B.quintana, B.grahamii. B.elizabethae y B.koehlerae. El mayor reservorio de B.henselae son los gatos, el 50% son seropositivos.
Estas bacterias generalmente se transmiten a los humanos a través de mordeduras o arañazos de animales (principalmente gatos pero también perros y otros animales) o por inoculación del arañazo con heces infectadas de pulgas y piojos.
En el trabajo de García-Álvarez et al., los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa por Bartonella spp. fueron colectados de los registros de un trabajo multicéntrico sobre EI llevado adelante por el “ Grupo de Apoyo al Manejo de la Endocarditis infecciosa en España (GAMES)” entre 2008 y 2020.
Se reportaron 5590 casos de endocarditis y 832 (14.9%) casos con hemocultivos negativos. Diecisiete fueron causados por Bartonella spp, representando 2% de las endocarditis infecciosas con hemocultivo negativo. Cuatro casos adicionales fueron aportados por otro hospital. De los 21 casos, 13 (61.9%) fueron causados por Bartonella henselae y el resto (38.1%) por Bartonella quintana.
La edad media de los pacientes fue 51,8 años (rango: 28-88), 62% eran varones, y sólo 38% tenían antecedentes de contacto con gatos, pulgas de gato o piojos. Diez pacientes (41,6%) tenían una valvulopatía cardiaca previa, 1 de ellos válvula protésica. Dos tercios de los pacientes presentaron insuficiencia cardiaca, pero sólo 43% fiebre. En 5 (23.8%) se produjeron embolias, todas ellas en el sistema nervioso central. Un solo paciente presentó glomerulonefritis.
El ecocardiograma permitió detectar vegetación en todos los pacientes menos en uno. El tamaño medio de la vegetación fue 13.8 mm en las causadas por B. henselae y 10.6 mm en las causadas por B. quintana. La endocarditis afectó a la válvula aórtica en 18 (85.7%) pacientes, pero 7 de ellos también presentaron afectación de la válvula mitral, mientras que otros 3 sólo presentaban afectación de la válvula mitral. Dieciséis (76.2%) pacientes requirieron cirugía.
En la Tabla debajo se puede ver las técnicas diagnósticas que se utilizaron. Las pruebas serológicas con ensayos de inmunofluorescencia se realizaron en 17 pacientes y se consideraron positivas en 16 de ellos. Las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre y/o válvula/vegetación fueron positivas en 16 pacientes.
Técnica | N (%) | B.henselae | B.quintana |
Hemocultivo | 1 | 0 | 1 |
PCR | 16 (76.2) | 8 | 8 |
Sangre | 2 (9.5) | 1 | 1 |
Válvula | 16 (76.2) | 8 | 8 |
Sangre y válvula | 2 (9.5) | 1 | 1 |
Serología a. | 17 (80.9) | 11 | 5 |
Más de 1 técnica | 12 (57.1) | 6 | 6 |
PCR: Reacción de polimerasa en cadena (PCR). a Anti-Bartonella spp. IgG ≥ 1/800 (Inmunofluorescencia indirecta).
Tomado de: García-Álvarez L, García-García C, Muñoz P, et al, en nombre del Grupo de Apoyo Al Manejo de la Endocarditis Infecciosa En España Games. Endocarditis por Bartonella en España: casuística de 21 casos. Pathogens 2022 10 mayo;11(5):561
Aunque las directrices europeas recomiendan el tratamiento con gentamicina durante 2 semanas y con doxiciclina durante 4 semanas, los pacientes recibieron diversos regímenes, para la endocarditis por Bartonella, durante una duración media de 49 días. Tres cuartas partes (76.2%) de los pacientes fueron sometidos a cirugía valvular. No hubo recaídas ni fallecimientos atribuidos a la endocarditis.
Te invito a leer el trabajo completo de Garcia Alvarez L y cols cuyo link te dejo en la primera cita de la bibliografía, donde encontrarás información más detallada sobre las características de las EI causadas por Bartonella spp.
Cómo diagnosticar las infecciones por Bartonella spp.
El aislamiento de especies de Bartonella en cultivos de muestras humanas en el laboratorio de microbiología clínica de rutina puede ser un desafío y el rendimiento es bajo; por lo tanto, no se recomienda de forma rutinaria.
En su lugar, se prefieren el diagnóstico serológico y, para pacientes seleccionados, la histopatología y/o las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR).
Detección de antígenos
La tinción inmunocitoquímica es una técnica específica que no está ampliamente disponible.
Detección de ácidos nucleicos
El tejido de los ganglios linfáticos infectados, las lesiones cutáneas, tejidos, válvulas cardíacas, humor vítreo, líquido cefalorraquídeo, etc., se puede procesar para la extracción y análisis de ADN mediante reacción de polimerasa en cadena (PCR). Se prefieren tejidos frescos, pero se puede usar tejido incluido en parafina y fijado con formol.
También se puede analizar la sangre, pero la prueba tiene baja sensibilidad, incluso en casos de endocarditis.
Los genes diana para las PCR específicas de Bartonella son los que codifican la citrato sintasa (gltA), la proteína de choque térmico (groEL), la riboflavina sintasa (ribC), una proteína de división celular (ftsZ) y el antígeno de 17 kDa.
Las secuencias de gltA y rpoB (subunidad β de la ARN polimerasa) producen resultados congruentes con la hibridación ADN-ADN para la identificación a nivel de especie de Bartonella. La región espaciadora transcrita interna (ITS) ubicada entre los genes 16S y 23S rRNA es otro objetivo genético útil para la detección, identificación de especies y genotipado de Bartonella.
Pruebas serológicas
No existen pruebas serológicas aprobadas por la FDA para el diagnóstico de infecciones por Bartonella.
A pesar de ello, las pruebas serológicas son las más utilizadas para el diagnóstico.
Las pruebas de ELISA son simples de realizar y pueden automatizarse fácilmente, pero tienen baja sensibilidad (17% a 35%).
La inmunofluorescencia indirecta (IFI) que utiliza láminas con antígenos comerciales para B. henselae y B. quintana es la prueba serológica estándar de oro y más utilizada en todo el mundo. La infección humana por B. henselae o B. quintana se evalúa detectando la presencia de anticuerpos IgG y/o IgM.
En casos de endocarditis causada por B. henselae o B. quintana, generalmente se detectan títulos altos de anticuerpos IgG ≥ 800. Un título de anticuerpos IgG contra B. henselae o B. quintana ≥ 800 tiene valores predictivos positivos de 0.81 para la detección de infecciones por Bartonella en la población general y de 0.96 para la detección de infecciones por Bartonella en pacientes con endocarditis.
La IFI toma mucho tiempo, requiere equipo y experiencia apropiados y está sujeta a variaciones entre observadores debido a la dificultad para leer la inmunofluorescencia. Se ha postulado que, la sensibilidad de diferentes IFI pueden oscilar entre 14 y 100 %, según la fuente de antígeno y los valores de corte utilizados por diferentes laboratorios. La variabilidad antigénica entre las cepas de prueba de Bartonella puede dar lugar a resultados serológicos falsos negativos para algunos pacientes. La reactividad cruzada con diferentes especies de Bartonella puede estar presente hasta en el 95 % de las muestras. Además, se informan anticuerpos de reacción cruzada contra otros patógenos, como Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetii y Rickettsia. En humanos con SIDA en etapa tardía y coinfección por Bartonella, se detectaron anticuerpos en solo 75 % de los pacientes con cultivo positivo o PCR de tejido positivo. Además, varios informes describen la detección y/o aislamiento de especies de Bartonella de pacientes seronegativos. Esta discrepancia entre poca o ninguna detección serológica de anticuerpos contra Bartonella y detección de ADN de Bartonella y/o aislamiento bacteriano sugiere que la infección seronegativa puede ser más común en humanos de lo que se reconoce actualmente. Entre los pacientes inmunocompetentes, los anticuerpos pueden tardar semanas o más en desarrollarse. Por el contrario, es posible que los pacientes con SIDA confirmado por cultivo nunca desarrollen anticuerpos, incluso en el seguimiento tardío.
Conclusiones
Para el médico clínico, la lección sigue siendo: estar alerta ante el posible diagnóstico de endocarditis por Bartonella. Para el microbiólogo, estar alerta ante consultas por endocarditis con hemocultivos negativos y plantear Bartonella entre las posibles causas de endocarditis con cultivo negativo. Y para ambos, clinicos y microbiólogos, asegurarse de que se solicitan y realizan los estudios etiológicos adecuados.
Referencias
García-Álvarez L, García-García C, Muñoz P, et al, en nombre del Grupo de Apoyo Al Manejo de la Endocarditis Infecciosa En España Games. Endocarditis por Bartonella en España: casuística de 21 casos. Pathogens 2022 10 mayo;11(5):561. https://www.mdpi.com/2076-0817/11/5/561
Shapira L, Rasis M, Binsky Ehrenreich I, et al. Diagnóstico de laboratorio de 37 casos de endocarditis por Bartonella basado en inmunoensayo enzimático y PCR en tiempo real. J Clin Microbiol 2021; 59:e02217-20.
Murdoch, D.R.; Corey, G.R.; Hoen, B.; Miró, J.M.; Fowler, V.G., Jr.; Bayer, A.S.; Karchmer, A.W.; Olaison, L.; Pappas, P.A.; Moreillon, P.; et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: The International
Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch. Intern. Med. 2009, 169, 463–473.
Karimzadeh, I.; Heydari, B.; Khalili, H.; Shojaei, E.; Ebrahimi, A. Infective endocarditis; report from a main referral teaching hospital in Iran. Iran J. Pharm. Res. 2017, 16, 390–398.
Díez-Villanueva, P.; Muñoz, P.; Marín, M.; Bermejo, J.; González, A.D.A.; Fariñas, M.C.; Gutiérrez-Cuadra, M.; Pericás-Pulido, J.M.; Lepe, J.A.; Castelo, L.; et al. Infective endocarditis: Absence of microbiological diagnosis is an independent predictor of
inhospital mortality. Int. J. Cardiol. 2016, 220, 162–165.
J. Stephen Dumler, Karen C. Carroll, and Robin Patel. 2019. Bartonella, p.899-900. In: Carroll KC, Pfaller MA Manual of Clinical Microbiology, 12th Edition. ASM Press, Washington, DC.
Comments