A QUIÉN SOLICITAR HEMOCULTIVOS, LA PREGUNTA QUE NADIE SE HACE.
- Verónica Seija Scaroni
- 25 ene 2023
- 5 Min. de lectura
¿Están todos los hemocultivos que recibes bien indicados/solicitados?
Si estás leyendo este artículo es porque dudas que sea así.
Hemocultivo significa cultivo de sangre. Casi siempre, es recomendable realizar dos extracciones o dos tomas de muestra, excepto en neonatos. Cada extracción o toma de muestras se coloca en uno o dos frascos / botellas de hemocultivo.
En el hospital donde trabajo se realizan, habitualmente, dos muestras / extracciones para hemocultivos y cada muestra colectada se coloca en un solo frasco / botella aerobio (hemocultivo aerobio en la jerga). En otro artículo del blog analice la importancia de incluir un frasco anaerobio (LINK).
Pero cuidado, también tenemos una tasa importante de hemocultivos con una sola muestra colocada en uno o dos frascos. Esto último, es más difícil de detectar dado que muchos frascos se reciben con un rotulado insuficiente.
Sin embargo, existe numerosa bibliografía que recomienda la utilización de un frasco aerobio y otro anaerobio por cada muestra extraída. Es claro que esto aumenta los costos atribuibles a los frascos. Sin embargo, aumenta la tasa de hemocultivos verdaderos positivos y por tanto, el diagnóstico etiológico. Esto mejora el resultado para los pacientes y disminuye los costos sanitarios globales.
Me quedé pensando que si voy a pedir a los directivos de mi institución que comencemos a utilizar dos extracciones y cuatro botellas de hemocultivos (https://www.microclin.uy/post/por-qué-incluir-el-frasco-anaerobio-cuando-quieres-detectar-una-bacteriemia), antes, debería trabajar dos aspectos.
1- A qué pacientes realizar hemocultivos o sea las indicaciones de realización de este estudio.
2-Revisar la tasa de contaminación y ver si se encuentra por debajo de 3% e incluso, como se plantea ahora, por debajo de 1%.
No es cuestión de malgastar recursos solicitando hemocultivos en pacientes que no se van a beneficiar de los mismos o en centros sanitarios con una frecuencia de contaminación muy alta. En cambio, es importante concentrar nuestros esfuerzos en quienes el resultado de los hemocultivos impactará sobre el resultado clínico, en términos de morbilidad y mortalidad.
LA BAJA SENSIBILIDAD DE LOS HEMOCULTIVOS
En este post vamos a abordar el tema de las indicaciones de hemocultivos para luego abordar el tema de la contaminación en otra instancia. El principal problema que presentan los hemocultivos es su baja sensibilidad. De hecho, según la American Society of Microbiology en su “Clinical Microbiology Procedures Handbook”, la tasa de hemocultivos verdaderos positivos se debería ubicar entre 6-12%. En mi hospital la tasa de verdaderos positivos es 11% y cuando se extraen 4 frascos o más, lo cual significa 40 ml o más, la tasa de verdaderos positivos trepa a 18%. Me pregunto si este aumento en la tasa de verdaderos positivos es debido a que se colecto este volumen mayor, exclusivamente, en pacientes más graves. O si es esperable que cuando aumentemos el volumen de sangre colectada por episodio, la tasa de verdaderos positivos esperable sea mayor que 6-12%.
INDICACIONES
En cuanto a las indicaciones, generalmente los manuales son bastante vagos. Por ejemplo, los procedimientos microbiológicos de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) dice que los hemocultivos están indicados cuando hay sospecha clínica de sepsis, meningitis, osteomielitis, pielonefritis (PNA), infección intraabdominal, artritis, infecciones graves de tejidos blandos, endocarditis y fiebre de origen desconocido. Esto no está mal, quién soy yo para discutirle a la Sociedad Española. Pero, por ejemplo, dentro de las PNA hay cuadros poco graves que se tratan en domicilio y en quienes difícilmente sea necesario solicitar hemocultivos. Algo similar sucede con otras infecciones.
Yo les puedo asegurar que si en mi hospital se cumplieran, al pie de la letra, todas estas indicaciones de hemocultivos, no habría equipo de hemocultivos automatizados que nos alcance para incubar todos los frascos recibidos. Los proveedores estarían súper contentos…😉!!
Hace un tiempo me tope con el artículo “Does This Patient Need Blood Cultures? A Scoping Review of Indications for Blood Cultures in Adult Non neutropenic Inpatients” de Valeria Fabre y colaboradores publicado en el Clinical Infectious Diseases, una revista super top de infectología. Te dejo el link debajo.
Este autor y su equipo intentan arrojar mayor luz sobre el tema de las indicaciones y clasificaron el riesgo de bacteriemia de acuerdo al cuadro infeccioso que lo origina en alto, medio y bajo.
Antes quiero aclarar que este artículo que estoy resumiendo tiene limitaciones. No están representados pacientes con inmunodepresión o ciertas condiciones médicas como enfermedades hepáticas o renales crónicas. No se incluyeron las candidemias; Por ello, lo que voy a contarte de aquí en más, no aplica para este tipo de pacientes. Se van a abordar las infecciones más comunes y donde la indicación de hemocultivos es frecuente en la práctica clínica.
Paso a contarte.
INFECCIONES CON ALTO RIESGO DE BACTERIEMIA - TASA DE POSITIVOS
VERDADEROS >50%
Es claro que cuando el paciente ingresa con sepsis o sospecha de sepsis, está indicado solicitar hemocultivos ya que el riesgo de bacteriemia es muy alto.
Existen otras infecciones donde el riesgo de bacteriemia es alto y está claramente indicado realizar hemocultivos. Estos cuadros serían: meningitis aguda supurada, bacteriemia relacionada a catéter, osteomielitis vertebral, artritis séptica no traumática, infecciones endovasculares y absceso epidural.
Pero qué sucede con el resto de infecciones ?
INFECCIONES CON BAJO RIESGO DE BACTERIEMIA - TASA DE VERDADEROS POSITIVOS <10%
En los cuadros de bajo riesgo no está indicado realizar hemocultivos. Estos serían: fiebre o leucocitosis aisladas, neumonía aguda comunitaria o asociada a cuidados de salud no severas, infecciones del tracto urinario inferior.
INFECCIONES CON MODERADO RIESGO DE BACTERIEMIA - TASA DE VERDADEROS POSITIVOS ENTRE 10-50%
El problema se presenta en los cuadros de riesgo moderado de bacteriemia (10-50%) y es donde los autores analizan el rendimiento del foco que origina la bacteriemia.
En la pielonefritis aguda, el urocultivo es positivo en >95%, en el caso de no haber recibido antibióticos, con una concordancia de 93% entre hemocultivo y urocultivo. En mi experiencia, los hemocultivos son imprescindibles en la pielonefritis asociadas a derivaciones urinarias, como la sonda vesical u otros, particularmente porque la tasa de contaminación de los urocultivos en pacientes con dispositivos de derivación es muy alta.
En el caso de colangitis, la bilis es positiva en >90% mientras los hemocultivos alcanzan solo al 30%, aproximadamente.
En el caso del absceso hepático, hemocultivos 25% y cultivo absceso 80%.
En la celulitis, en pacientes con comorbilidades, rinde más el cultivo del aspirado de la celulitis (30-69% versus 7-18%).
En neumonía aguda comunitaria severa rinde más la expectoración que en NAC no severa (67% y 23%, respectivamente). En ambos casos, se supera al hemocultivo positivo, que solo se presenta positivo en 10% de las NAC severas y no severas.
INDICACIONES DE HEMOCULTIVOS EN EL SEGUIMIENTO DE EPISODIOS DE BACTERIEMIA
Este tema lo abordaremos en un monográfico más adelante pero debemos recordar que las guías de práctica clínica de la “Infectious Diseases Society of America” recomiendan, en adultos, repetir los hemocultivos a los 2-4 días de la bacteriemia inicial en el caso de S.aureus para documentar la desaparición de la misma.
CONCLUSIONES
En los grupos de alto y bajo riesgo de bacteriemia son claras las indicaciones a favor y en contra, respectivamente, de la solicitud de hemocultivos. En el grupo de riesgo moderado de bacteriemia, termina primando el criterio clínico, a la hora de la solicitud de hemocultivos y es difícil crear reglas.
También es claro que desde los servicios de microbiología tenemos que vigilar, crear manuales y optimizar la recolección de muestras de los distintos focos para maximizar su rendimiento. Y por supuesto, llevar indicadores de calidad preanalítica de hemocultivos.
Para finalizar, te voy a dejar un esquema de las indicaciones de hemocultivos, elaborado y adaptado por el sector de Microbiología del Dpto. de Laboratorio de Patología Clínica en conjunto con la Cátedra de Enfermedades Infecciosas del Hospital de Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad de la República de Montevideo, Uruguay.
El mismo es una adaptación del esquema propuesto por Fabre et al. en 2020
Como siempre, si tienes alguna duda, comentario o quieres proponer algún tema a abordar, no dudes en escribirme a microclinuy@gmail.com.
Hasta la próxima !
Fabre V, Sharara SL, Salinas AB, Carroll KC, Desai S, Cosgrove SE. Does This Patient Need Blood Cultures? A Scoping Review of Indications for Blood Cultures in Adult Nonneutropenic Inpatients. Clin Infect Dis. 2020 Aug 22;71(5):1339-1347.
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